Hierbij verklaart ondergetekende, ____________________________

lid van de Goudse Modelvliegclub, dat hij / zij vanaf 1 januari 2011 een verzekering heeft afgesloten voor Wettelijke Aansprakelijkheid voor derden, waarbij vliegen met modelvliegtuigen of het bedrijven van de Modelvliegsport met  modellen minder dan 20 kg niet is uitgesloten.

Polisnummer:____________________________

Voorts verklaart ondergetekende dat hij / zij de Goudse Modelvliegclub van elke wijziging van deze verzekering op de hoogte zal brengen, die de aansprakelijkheid voor wat betreft Modelvliegen beïnvloedt. Tevens zal ondergetekende de Goudse Modelvliegclub onverwijld en direct op de hoogte stellen van beëindiging van de verzekering.
De Goudse Modelvliegclub behoudt zich het recht voor de polis te beoordelen ten aanzien van bovengenoemde aspecten en voorwaarden voor wat betreft de toestemming tot het modelvliegen op haar terrein te verbinden.

Voorts verklaart ondergetekende, dat hij / zij de Goudse Modelvliegclub niet aansprakelijk stelt voor geleden schade veroorzaakt door, of met betrekking tot Modelvliegtuigen.

Getekend te:_____________________________     Datum: _____________________________

Handtekening:_________________________________                    

Dit bestand is ook als Word document te downloaden. Klik daarvoor op onderstaande Hyperlink

Verzekeringsverklaring GMVC 2000.doc